Registro

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(*) Campos obligatorios

Datos Personales

Tipo de Cliente:

* Nombre:	Campo obligatorio
* Paterno:	Campo obligatorio	* Materno:	Campo obligatorio
* R.F.C.:	Campo obligatorio RFC Inválido

Datos Dirección

Pais:		* C.P.:
* Estado:		* Ciudad:
* Nombre de calle:	No se aceptan símbolos especiales	* Número de calle:
* Colonia:		Agregar nueva colonia:

Datos de Contacto

Concesionaria:
* Teléfono:	Ext:	Teléfono:	Ext:
Teléfono:	Ext:	Teléfono:	Ext:
Fax:		* E-Mail:
Sitio Web:

Datos de Tag

* Número de TAG:		* Tipo de vehiculo:
Marca:		Modelo:
Año:		Color
* Número de placas

Datos de Cuenta

Forma de Pago:

Tipo de Pago:

MontoRecarga Sucesiva/TAG:		* Cat. Recarga:	Campo obligatorio
Umbral Recarga:
Requiere Factura	Notificacion por correo

Datos Bancarios Primarios

Activar Pago Secundario:

* Nombre del titular:

* Fecha de vencimiento:

* Tipo de tarjeta:

* Número de tarjeta:

* Código de seguridad:

		Activar Pago Secundario:
* Código de banco:	Campo obligatorio	* Código de plaza:	Campo obligatorio
* Digíto de control:	Campo obligatorio	* Número de cuenta:	Campo obligatorio

Datos Bancarios Secundarios

* Tipo de Pago:

* Nombre del titular:

* Fecha de vencimiento:

* Tipo de tarjeta:

* Número de tarjeta:

* Código de seguridad:

* Código de banco:	Campo obligatorio	* Código de plaza:	Campo obligatorio
* Digíto de control:	Campo obligatorio	* Número de cuenta:	Campo obligatorio

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